充电ING......母婴营养1000天全球指南汇总!NNI2018年重点推荐!

九月 18, 2018

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导读

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* 本文关键字:早期营养、1000天、孕期营养、糖尿病、肥胖、孕期增重、母乳喂养、人工喂养、配方、辅食添加、早产儿营养、母乳强化、牛奶蛋白过敏、肠道菌群、益生菌



导 读

 生命早期1000天是指从母亲受孕到宝宝出生后的2岁,这1000天被世界卫生组织定义为一个人生长发育的“机遇窗口期”,是国际公认的、奠定一生健康的关键时期。这阶段的营养状况不仅影响婴幼儿体格生长、智力发育、免疫功能的建立,还与儿童和成年时期肥胖、高血压和糖尿病等慢性疾病风险有明显的联系。

   “生命早期1000天营养健康行动”是《国民营养计划(2017-2030)》首个重大专项行动。为了贯彻这一行动,雀巢营养科学院现对生命早期1000天相关指南进行汇总分析,希望为广大临床工作者提供一定的参考。汇总内容包括孕期营养、母乳喂养、人工喂养、辅食添加、早产儿营养、牛奶过敏和益生菌的应用。

     文章来源于以下机构:中国营养学会、中华医学会妇产科学分会、美国妇产科医师学会(ACOG)、美国儿科学会(AAP)、国际妇产科联盟(FIGO)、世界卫生组织(WHO)、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会儿科学分会、美国预防服务工作小组(USPSTF)、欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会(ESPGHAN)、欧洲食物安全委员会(EFSA)、加拿大McMaster大学多学科工作组、中国医师协会新生儿科医师分会、中华医学会肠外肠内营养学分会、世界过敏组织(WAO)、欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)、英国变态反应与临床免疫学会(BSACI)、世界胃肠病学组织(WGO)、中华预防医学会微生态学分会、耶鲁与哈佛益生菌工作组。



孕期

孕期是生命早期1 000天机遇窗口期的起始阶段,营养是最重要的环境因素,改善营养状况并建立健康的饮食习惯,对母子双方的近期和远期健康都将产生至关重要的影响。

一、国内外指南关于孕期营养的建议

国内外指南均指出,孕期妇女的膳食应是由多样化食物组成的营养均衡膳食,在均衡膳食的同时需要正确识别微量营养素缺乏的种类,并予以补充。各国指南普遍建议围孕期补充叶酸以预防神经管缺陷,在不同国家也建议孕期补充碘、铁和钙(表1)。素食者,多胎妊娠者和有营养素缺乏症的孕妇可能需要额外补充营养素。WHO指南不建议常规通过药物来补充维生素 A、锌、维生素 B、维生素 C、维生素 E、维生素 D等,提倡从日常膳食中获取微量元素和维生素。然而,我国孕妇的体质与饮食结构决定了其在妊娠过程中并不能从膳食中获取充足的维生素,因此,对于有条件的孕妇,我国指南提倡整个孕期服用含叶酸的复合维生素。此外,各国指南还指出孕妇应避免摄入酒精和李斯特菌病高致病风险的食物,并限制咖啡因的摄入量。

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ACOG:美国妇产科医师学会;AAP:美国儿科学会;FIGO:国际妇产科联盟;WHO:世界卫生组织

二、国内外指南推荐维持孕期适宜增重

体重增长是反映孕妇营养状况的最实用的直观指标,孕期超重或肥胖可增加流产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病(GDM)和产道梗阻的发生风险,其子代也更容易发生巨大儿、高血糖/糖耐量异常、高胰岛素血症、新生儿低血糖、早产、死产、儿童期肥胖和远期 NCDs。为保证胎儿正常生长发育、避免不良妊娠结局,国内外指南均提倡关注孕妇营养的摄入,使孕期体重的增长保持在适宜范围。我国目前尚缺乏足够的数据资料建立孕期适宜增重推荐值,采用美国医学研究院2009年推荐的妇女孕期体重增长适宜范围和速率作为监测和控制孕期体重适宜增长的参考。目前,国内外指南均以此作为体重适宜增长的参考。

三、妊娠期糖尿病严重影响母婴健康,国内外指南推荐进行营养治疗

国内外指南均指出妊娠期糖尿病严重影响母婴健康,不仅直接影响妊娠结局,如增加剖宫产、先兆子痫、妊娠高血压、巨大儿、新生儿低血糖和肩难产等风险,还影响母体和子代远期健康,如增加孕妇及其子代未来患糖尿病的风险等。

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      国内外指南一致建议诊断为GDM的孕妇接受营养和运动治疗,当血糖控制仍不达标时,加用降糖药物治疗。营养治疗的目标是实现正常的血糖水平,防止酮症,提供适当的体重增加,并有助于胎儿正常的生长发育。为此,2018年美国营养与饮食学会(AND)妊娠期糖尿病的循证实践指南建议,GDM孕妇在注册营养师处进行医学营养治疗,并根据个体身体质量指数制定个性化营养计划。国内外指南关于GDM孕妇营养摄入的建议:GDM孕妇的能量摄入应适度,以保证适宜的体重增加;摄入充足的宏量营养素(蛋白质、碳水化合物和脂肪),选择低GI和富含膳食纤维食物;维持良好的微量营养素摄入,必要时补充铁剂、钙剂或适合孕期的微营养素复合制剂;少量多餐。

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 母乳

6月龄内和7 ~ 24月龄婴幼儿分别处于1 000天机遇窗口期的第二和第三个阶段,营养作为最主要的环境因素对其生长发育和后续健康持续产生至关重要的影响。母乳是婴儿最理想的食物,可提供优质、全面、充足和结构适宜的营养素,满足婴儿生长发育的需要,使婴儿获得最佳的、健康的生长速率,从而为一生的健康奠定基础。雀巢在中国联合北京大学公共卫生学院开展的“明研究”揭示了母乳的营养成分,也证实了母乳喂养的益处。母乳喂养是为婴幼儿提供健康成长和发育所需营养的理想方式,是确保儿童健康和生存的最有效措施之一。为此,我国参考WHO的相关建议,提倡在婴儿出生后6个月内进行纯母乳喂养,并继续母乳喂养至2岁或更长时间。AAP也建议纯母乳喂养6个月,并继续母乳喂养至1岁或者更长时间。

一、母乳喂养对母婴健康的近远期影响

母乳喂养不仅对婴儿期健康和发育有显著的促进作用,对儿童期和成年期健康也有一定的促进作用。WHO指出,母乳喂养可减少儿童感染,尤其是腹泻和呼吸道感染,并促进智力发育。美国预防服务工作小组(USPSTF)发布的最新母乳喂养指南、欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会(ESPGHAN)关于母乳喂养的意见书,以及我国《6 月龄内婴儿母乳喂养指南》《7 ~ 24 月龄婴幼儿喂养指南》也指出,母乳喂养可减少婴儿期和儿童期患中耳炎、感染性腹泻等感染性疾病,哮喘、特应性皮炎、食物过敏等过敏性疾病,以及肥胖、糖尿病和高血压等慢性疾病的风险,且对健康带来的益处可延续到成人期。母乳喂养还可增进母子间的情感连接,促进婴幼儿神经、心理发育。此外,母乳喂养同样对母亲的生理和健康有利。国内外指南均指出,母乳喂养有利于避免母体产后体质量滞留,并可降低母体患乳腺癌、卵巢癌和 2型糖尿病的风险。母乳喂养时间越长,母婴双方的获益越多。

二、国内外指南更新母乳喂养促进措施,以提高母乳喂养率

受多种因素影响,目前中低收入国家6月龄内婴儿的纯母乳喂养率仅为37%,高收入国家婴儿纯母乳喂养持续时间更短。这与世卫组织“2025年将生命最初六个月的纯母乳喂养率提高到至少50%”的目标仍有很大差距。为了提高母乳喂养率,世界卫生组织/联合国儿童基金会对《成功促进母乳喂养十项措施》进行了更新,以鼓励新妈妈进行母乳喂养,并使卫生工作者了解如何对母乳喂养提供最佳支持;我国也制定并发布了“母乳喂养促进策略指南(2018版)”,以指导临床医生宣传、指导并推动母乳喂养,尽早实现“中国儿童发展纲要”中制订的母乳喂养目标,即到2020年50%的婴儿纯母乳喂养至6月龄。

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人工喂养

母乳喂养是婴儿喂养的最佳方式,但当母亲由于各种原因不能进行母乳喂养时,可选择婴儿配方奶作为母乳替代品。ESPGHAN发布的《婴幼儿配方粉成分的全球标准》指出,婴儿配方粉在营养学上的安全性和充足性需要经过科学的证明,证实其能支持婴儿的正常生长和发育。营养良好乳母的乳汁组成成分是婴儿配方粉成分的指南,但单凭主要营养成分的相似度来评价婴儿配方粉的安全性和营养价值是不够的,婴儿配方粉的成分是否合理应该通过观测配方粉喂养儿的体格生长、生化指标和功能指标,并与健康的纯母乳喂养儿进行比较来判断。

一、指南关于婴儿配方奶粉营养成分的建议

2014年欧洲食物安全委员会(EFSA)发布了婴幼儿配方食品中必需成分的科学性意见,提出了婴儿和较大婴儿配方食品中能量、宏量营养素和微量营养素的推荐摄入量。其中,建议婴儿和较大婴幼儿配方食品中蛋白质最低限量为1.8g/100kcal,并将蛋白质的上限3g/100kcal和3.5/100kcal都调至2.5g/100kcal(以乳蛋白计),或者2.8g/100kcal(以分离大豆蛋白或水解蛋白计)。2017年EFSA提议进一步降低欧洲较大婴幼儿配方食品中蛋白质的最低限量值,从1.8g/100kcal降到1.6g/100kcal,并认为适当降低较大婴幼儿配方食品中的蛋白质利用率,不会影响其安全性和适用性。目前,全球各国对于婴幼儿配方食品中蛋白质最低限量的规定均在1.8-1.9g/100kcal之间,因此这一提议是否可以推广至中国甚至全球还有待进一步考证。

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食品法典认为,婴儿配方奶粉中是否添加DHA是非限定性的可选营养成分。我国也将DHA作为婴儿配方食品可选择添加的营养成分,对最低限量没有特别说明,但规定其最大限量为50mg DHA/100kcal。然而,近年来专家建议将添加DHA作为婴儿配方奶粉的常规内容,且EFSA建议欧洲的所有婴儿配方奶粉应含有20-50mg DHA/100kcal。

近年来,有许多婴儿配方奶粉添加了益生菌、益生元,以及益生菌和益生元组合(合生元)的成分。2011年ESPGHAN根据系统文献回顾,认为使用添加益生菌或益生元的配方奶粉不会影响健康婴儿的正常生长或产生不良作用。关于婴儿配方奶粉中益生菌和益生元的具体建议,请参阅指南。

二、指南关于幼儿配方奶粉的使用推荐

幼儿配方奶粉是以牛奶或植物蛋白为基础的配方奶粉,旨在部分满足1-3岁幼儿的营养需求。2018年ESPGHAN发布了关于幼儿配方食品的意见书,指出幼儿配方奶粉缺乏国际标准定义或成分标准,幼儿配方奶粉对儿童健康影响的证据有限。基于现有的证据,ESPGHAN营养委员会认为可将幼儿配方奶粉作为一个部分增加铁、维生素D和n-3多不饱和脂肪酸摄入量以及减少蛋白质摄入量的策略。

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辅食

关于辅食的定义,各国指南略有不同(表1),WHO和AAP将婴儿配方奶和成长奶粉定义为辅食,然而很多婴儿出生后几周内就接受母乳替代品喂养,因此ESPGHAN和我国指南建议辅食应指母乳或配方奶以外的任何食物或液体。

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一、辅食添加的时机

婴儿的胃肠道和肾功能约在4个月左右发育成熟,使其能消化一些辅食,且婴儿安全摄取辅食的必要运动能力的范围,通常在4-6个月。因此,各国指南普遍认为辅食添加不应早于17周龄。过早添加辅食可能导致以后儿童期肥胖、过敏的风险增加。目前,有关辅食添加的各种建议和实践大多没有循证证据,每个国家各不相同。WHO建议添加辅食前应给予纯母乳喂养6个月,开始添加辅食的年龄是基于纯母乳喂养最佳时间考虑的。我国采纳了WHO的建议,强调在婴儿满6月龄时是添加辅食的最佳时机,AAP也强调纯母乳喂养6月后开始添加辅食。虽然许多国家采纳了WHO的建议,但其他一些国家仍建议添加辅食的时间为出生后4-6个月,ESPGHAN营养委员会建议婴儿辅食添加不应早于4月龄,但也不应迟于6月龄。

二、关于辅食添加膳食内容的建议

目前,大多数喂养指南中提出的辅食添加期间逐渐引入的不同食物种类,是基于当地的文化因素和食物可获得的情况,而不仅仅是科学依据。总体而言,应确保辅食提供足够的热量,同时膳食中应包括优质蛋白质、铁和锌。在不同的国家,实现这个目标的措施各不相同。2017年ESPGHAN在针对欧洲健康足月儿的辅食添加意见书中强调:应给婴儿提供各种口味和质地的辅食;婴儿12个月以前不应将牛奶作为主要的饮料;在4个月后添加辅食的任何时间都可以引入过敏食物;4-12个月可以引入麸质食物,但应避免在引入辅食后的第一周内大量摄入;所有婴儿都应接受富含铁的辅食;辅食应避免添加糖和盐,果汁和含糖的饮料也要避免。我国《7-24月龄婴幼儿喂养指南》也同样强调:辅食添加应从富铁泥糊状食物开始,逐步达到食物多样化;提倡顺应喂养,鼓励但不强迫进食;辅食不加调味品,尽量减少糖和盐的摄入。

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早产儿

早产、低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群,是5岁以下儿童死亡的主要原因。早产儿营养支持有助于改善早产儿的近、远期预后,营养管理已成为提高早产儿生命质量的重要工作之一。早产儿营养支持需要克服其最重要的生理限制:肠道发育不成熟。因此,在早期和出生后的前几周应使用肠外营养。尽管营养需求由肠外营养提供,但仍需要给予小剂量肠内营养来促进肠道成熟。母乳是最安全有效的促进肠道成熟的营养物。随着肠道日益成熟,可逐渐从肠外营养过渡到肠内营养,直至通过完全肠内营养来维持正常的生长发育。

一、早产儿母乳喂养

随着对母乳的营养、活性成分、微生物组学等的认识不断深化,母乳对早产儿的重要性的循证学证据不断增加。保障新生儿重症监护病房(NICU)早产儿母乳喂养能降低晚发性败血症、慢性肺病、视网膜病变、坏死性小肠结肠炎发生率,改善喂养耐受性,缩短住院时间,节约医疗费用,目前国际上各专业机构对积极推广NICU内早产儿母乳喂养以及强化母乳喂养已达成共识。国内外权威指南均指出,NICU早产儿应首选亲生母亲的母乳喂养,当母乳喂养无法实现时,选择巴氏消毒且不含病毒(HIV和巨细胞病毒)的捐赠母乳。

二、早产儿母乳强化

早产儿的营养需求非常高,母乳应进行强化以增加蛋白质和矿物质的含量,从而满足早产儿的高营养需求。国内外权威指南一致推荐,早产儿使用母乳强化剂(HMF)强化母乳,但各指南推荐的使用对象略有不同(表1),但总体上HMF适用于出生体重<1800-2000g的母乳喂养早产儿。

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较早进行强化母乳喂养,可减少早产儿早期的蛋白质及能量的累计缺失,有利于早产儿的生长。目前国内指南推荐开始使用HMF的时机为母乳喂养量达80-100ml/kg/d。2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南和2017年优化早产低出生体重儿营养共识建议,早产儿母乳喂养量达到100kcal/kg/d时开始添加HMF。开始使用HMF的时间不是绝对的,需考虑早期喂养进展状况、母乳喂养量、拟采用HMF制剂类型、成分来源等,临床实践中使用时间还需个体化调整。

三、早产儿配方奶

国内外权威指南一致推荐,早产儿母亲在无母乳或无法进行母乳喂养,以及无法获得捐赠母乳的情况下,选择使用早产儿配方奶。ESPGHAN早产儿肠内营养指南指出,早产儿配方奶蛋白质/能量比恰当(>3-3.6g/100kcal)时,摄入能量>100kcal/kg/d,能满足早产儿的体重增长。早产儿出生后数周内蛋白质供应不足很常见。对于体重<1000g和体重1000-1800g的早产儿,ESPGHAN推荐的蛋白质摄入量分别为4.0-4.5g/kg/d和3.5-4.0g/kg/d。此外,ESPGHAN建议在早产儿配方中添加DHA,推荐摄入量为12-30mg/kg/d或11-27mg/kcal。2017年优化早产低出生体重营养共识也同样指出,DHA是早产儿配方的重要组成部分。

四、早产儿出院后喂养

鉴于早产儿出院时营养状况差异较大,国内外尚没有统一的标准化营养指南涵盖所有出院后早产儿的需求。然而,出院后早产儿营养需求仍很高,出院后继续强化营养已成为共识。我国《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》指出,出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式,并至少应持续母乳喂养至6月龄以上;对于胎龄<34周、出生体重<2000g的早产儿,应使用HMF强化母乳;配方奶喂养的早产儿出院后应使用早产儿过渡配方或早产儿出院后配方,以满足早产儿继续追赶生长的营养需求;早产儿配方奶喂养的早产儿完成追赶生长后,可转为普通配方奶喂养。关于早产儿辅食添加时机,2017年优化早产低出生体重儿营养共识建议在校正月龄4个月时开始添加,我国建议在校正月龄4-6个月添加,并提出胎龄小的早产儿发育成熟较差,引入辅食的时间应相对延迟。

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牛奶过敏

食物过敏,特别是牛奶蛋白过敏(CMPA)已成为世界范围内的公共卫生问题,增加了家庭和社会的负担。因诊断方法及流行病学调查设计不同,世界各国的CMPA患病率报道不一(表1)。

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CMPA是牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应,由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导(表2),CMPA症状无特异性,常可累及多器官系统,如皮肤、胃肠道及呼吸系统等,甚至可发生严重过敏反应。其中,IgE介导的速发型反应最常累及皮肤,其次是胃肠道,较少累及呼吸系统,罕见累及心血管系统;非IgE介导的迟发型反应,以胃肠道和皮肤症状为主。当症状和体征同时累及两个系统时,应高度怀疑CMPA。

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一、牛奶蛋白过敏的诊断

由于CMPA的临床表现多样,缺乏特异性,因此缺乏特异性诊断方法。各指南均强调:临床病史采集是诊断过敏的第一步。当病史或临床资料提示CMPA可能时,需进一步检查以确定诊断。各国指南一致指出,皮肤点刺试验(SPT)和血清总IgE、牛奶特异性IgE检测只能对速发反应的诊断有所帮助,但不能作为确诊的依据,并推荐将饮食回避+口服激发试验作为诊断CMPA的经典方法。对于疑似牛奶蛋白过敏患儿,饮食回避牛奶2-4周,若临床症状改善或消失,则应进行口服牛奶激发试验确诊。在确诊期间,对于纯母乳喂养儿,各国指南均推荐母亲严格回避牛奶及其制品,并在回避期间补充钙和维生素D;对于配方奶喂养儿,各国指南均推荐患儿完全回避含牛奶蛋白成分的食物和配方,并以低过敏原配方替代,其中国内指南推荐使用氨基酸配方(AAF)诊断牛奶过敏,而国外指南则建议先选用深度水解配方(eHF),若症状无明显改善但仍怀疑CMPA,再选用AAF。

二、牛奶蛋白过敏的饮食管理

国内外指南均强调,CMPA一旦被确诊,应回避饮食至少6个月或至患儿9-12月龄。对于母乳喂养儿,母亲应回避牛奶及其制品,继续母乳喂养或使用AAF喂养;对于配方奶喂养儿,应在回避牛奶蛋白的同时,给予eHF和AAF替代治疗,以提供生长发育所需的能量和营养。国内外指南一致建议轻到中度牛奶蛋白过敏患儿,选用eHF;而对于出现严重牛奶蛋白过敏反应、生长发育障碍、牛奶蛋白过敏合并多种食物过敏、食物蛋白诱导的肠病、食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征、食物蛋白诱导的直肠结肠炎和嗜酸性细胞性食管炎的患儿,以及不能耐受eHF的患儿,则推荐首选AAF。适度水解蛋白配方奶由于含有相对大的牛奶蛋白片段/多肽,指南不推荐用于治疗牛奶蛋白过敏,但其对<6月龄的高风险婴儿有过敏预防作用。因大豆与牛奶间存在交叉过敏反应且营养成分不足,各指南均不建议选用大豆蛋白配方治疗<6月龄或存在肠绞痛症状的牛奶蛋白过敏患儿,大豆配方适合>6月龄且无大豆蛋白过敏的婴儿。

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益生菌

近年来,肠道微生物群在宿主生理和疾病过程中的作用被广为研究。肠道微生物群与人体健康息息相关,不仅可促进宿主的生长发育、参与物质代谢、营养转化和合成,还可构建防止外袭菌入侵的生物屏障,作为抗原刺激物使宿主产生免疫,且肠道微生物群刺激肠道免疫系统的发育这一作用具有年龄依赖性,在生命早期尤其重要。

一、生命早期肠道菌群的建立

生命早期肠道菌群的初始定植对婴儿的生长发育至关重要,这一时期如果出现肠道菌群定植延迟或构成发生紊乱,会影响今后许多疾病的发生发展,如过敏性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病和肠道慢性炎症性疾病等。AAP关于益生菌和益生元在儿科应用的临床报告指出,许多因素如分娩方式、喂养方式、外界环境因素、胎龄和应用抗生素等均会影响生命早期肠道菌群的构成。通过剖宫产分娩出生、早产和/或在围产期或产后接触过抗生素的新生儿,肠道共生益生菌的定植会有所延迟。早期研究表明,母乳喂养的婴儿以双歧杆菌占优势,而配方奶粉喂养的婴儿菌群更多样化,大肠埃希菌和类杆菌较多,也可能含较多的梭菌、双歧杆菌和其他肠道细菌。最近研究发现,母乳喂养儿和人工喂养儿厌氧菌群构成无很大差别,这是由于配方奶的改进,在配方奶粉中已经添加低聚果糖、低聚半乳糖等寡糖,使其更接近母乳。

二、益生菌在儿科的应用

随着菌群和微生物组与人类健康与疾病的关系日益受到重视,益生菌等微生态制剂作为目前补充、调整肠道菌群最主要的手段,在肠道菌群相关疾病中的应用越来越广泛。国内外对益生菌产品的临床效果都进行了循证评价并制定了应用指南或共识意见,并对益生菌在儿科的应用进行了推荐(表1)。

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WGO:世界胃肠病学组织;WAO:世界过敏组织

益生菌为活的微生物,其作用效果具有明显的菌株特异性。目前,国内使用的益生菌大多数是由国内的公司研制的,基本上没有在国外使用,仅有部分国外公司研制进口的益生菌在国内使用,所以,以国外使用的益生菌菌株为基础制定的循证评价和推荐指南并不适用于国内。国内使用的益生菌临床研究大多数集中在急性腹泻病、AAD、新生儿黄疸、NEC等方面,对正常婴幼儿的健康促进方面研究不多,对过敏性疾病高危儿童的预防和治疗,如婴儿湿疹、食物过敏、过敏性鼻炎和持续性喘息等研究的文章更少,且缺乏在儿童IBD和IBS中应用的研究,这些与国外仍存在比较大的差距,未来需要在这些疾病开展进一步研究。

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作为全球领先的婴幼儿营养专家,雀巢一直重视和倡导“生命最初的1000天”营养与健康基础理论,并在全球积极推广基于该理论的营养教育项目——“优养千日 优护一生”,以实际行动贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》,提高婴儿营养健康水平,帮助中国父母养育更为健康的下一代。

 

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